El problema de la salud mental: Los gestores (públicos y privados)

Uno de los muchos debates que cíclicamente inundan las redes sociales del colectivo sanitario es el de lo «malísimos» que son ciertos medicamentos (cada día parece que toca una cierta familia de psicofármaco) o lo «inútil» que es la psicoterapia. Y como buen debate frivolizado, cada uno aporta su mala pero anecdótica experiencia con un tratamiento que le pautó un médico de familia o un psiquiatra.

Como rara vez existe alguna intención de razonamiento o consenso en esas diatribas, normalmente las ignoro, me aburren. Pero hace ya un par de años que me pregunto si realmente los gestores, tanto de la Sanidad Pública como privada han sido tan «inteligentes» como para habernos convencido a nosotros, a los propios sanitarios que tratamos la salud mental (médicos de familia, psicólogos, psiquiatras, enfermeras de salud mental) de que realmente existe un debate sobre «un gran tratamiento universalmente bueno» para todos los pacientes y que «todos los demás son malos», y no por tratar la sanidad como una máquina de hacer salchichas. Es preocupante, por no decir deprimente, porque querría decir que los políticos y los empresarios de las aseguradoras han ganado la batalla.

La inmensísima mayoría de pacientes que acude a mi consulta por un trastorno del estado de ánimo, ya venga identificado por el paciente como «depresión» o la mayor parte de las veces, «ansiedad», la realidad es que suele tratarse de un trastorno adaptativo: un paciente previamente sano en el que por una coincidencia de problemas, que llamamos «estímulos estresores», (ya sean múltiples pequeños problemas, o un gran problema mantenido en el tiempo) y en combinación con otros factores, como la personalidad del individuo (unos llevan mejor unos problemas, otros llevan mejor otros. Unos son más asertivos, otros lo son menos, etc), llega un punto en el que el paciente se ve sobrepasado. No se ve capaz de solucionar sus desafíos diarios y empieza a tener síntomas ansiosos, depresivos, o una desagradable mezcla de ambos que le hace pedir ayuda a su médico.

Pero paraos a pensarlo: ¿Cómo diantres va un médico a poder diagnosticar y tratar correctamente un «trastorno de ansiedad» en una consulta de 5 minutos, incluso de 10?

Pues bien, imaginemos que esa persona llega a esta consulta. ¿Qué debe ocurrir para que le pueda proporcionar la ayuda más adecuada a este paciente?
– Necesito saber qué le pasa (cómo se siente, desde cuándo, ha comenzado súbitamente o progresivamente, si le cuesta conciliar el sueño, cuántas horas duerme, si se siente descansado, qué problemas considera que le están llevando a esta situación).
– Necesito hacerle saber cuál es mi diagnóstico.
– Necesito que el paciente entienda cuál es mi estrategia para abordar este problema y buscar la mejor solución posible.
– El paciente tiene derecho a saber cuál es el pronóstico, tiene derecho a que yo le ofrezca unas expectativas realistas de hasta dónde podemos mejorar. No todo sufrimiento es evitable con tratamiento.
– Si opto por un tratamiento farmacológico, muchos, casi todos los fármacos a los que pueda recurrir, tienen una cierta forma de actuar y unos ciertos efectos secundarios. Necesito que el paciente sepa qué esperar de estos fármacos, cuándo empezarán a «funcionar» y qué efectos secundarios podría experimentar, y si podríamos solucionarlos. Puede parecer que esto es «cogérsela con papel de fumar», pero si el paciente no tiene claro esto, abandonará el tratamiento por percibir falta de eficacia o efectos secundarios y creer que no tiene alternativa. Si quiero que el paciente se adhiera al tratamiento, necesito que el paciente sepa que la situación está bajo mi control.
– Si opto por un tratamiento psicoterapéutico (que no es excluyente del farmacológico), necesito que el paciente sepa qué papel juega el psicólogo, qué esperar de la psicoterapia. Porque si no lo hago, muchísimos pacientes no acudirán al psicólogo, ya sea por coste, por vergüenza, por ideas preconcebidas de haber visto películas americanas y tener una idea muy equivocada de lo que va a hacer el psicólogo.
– Necesito una segunda consulta en relativamente poco tiempo: si el paciente tiene dudas o si un fármaco está causando secundarismos, debemos solucionarlos o el paciente abandonará el tratamiento y acabará siendo víctima de algún chamán o más probablemente de algún libro de autoayuda.

Me parece que son unos objetivos bastante obvios. Y si alguna vez has padecido un trastorno de este tipo, seguramente estarás de acuerdo en buena parte de lo expuesto.

Y ahora viene lo bueno: al parecer TODOS ESTOS OBJETIVOS TIENEN QUE CUMPLIRSE EN 5 MINUTOS. Es tu paciente de las 9:05 y tienes el siguiente a las 9:10, otro a las 9:15, otro a las 9:20… Según el jefe sanitario de área, según el dueño de la compañía de seguros que tengas, según el consejero, según cualquiera que tenga competencias de gestión, no estás atendiendo a personas, estás apretando tuercas o haciendo salchichas, y la cadena de producción tiene que avanzar. No van a ralentizar el ritmo porque el señorito quiera hacer una salchicha perfectamente cilíndrica, porque te vas cargar la PRODUCTIVIDAD (palabra que parece que ha venido para destruir la medicina).

Pero paraos a pensarlo: ¿Cómo diantres va un médico a poder diagnosticar y tratar correctamente un «trastorno de ansiedad» en una consulta de 5 minutos, incluso de 10? Ya no digamos si añadimos la lista de espera de la psicoterapia que suele ofrecerse dentro del sistema de salud (sea público o aseguradora privada).

La mayor parte de los compañeros que he visto someterse a estas condiciones han experimentado una fase inicial de lucha contra el sistema, pero muchos han acabado cayendo en la resignación, porque el sistema no va a cambiar por mucho que se enfaden. Si hacen bien su trabajo, acabarán recibiendo día tras día una tremenda bronca de los pacientes que están citados después, y nadie moverá un dedo por cambiar la situación, así que el médico finalmente acaba «robotizado».

Y es entonces cuando tenemos todas esas célebres consultas en que un paciente que tiene un trastorno de ansiedad porque en realidad se encuentra en el fuego cruzado de un enfrentamiento entre familiares, su médico le dice en 5 minutos «eso es que tienes baja la serotonina, es un problema químico, tienes que tomarte esto» y pasa al siguiente paciente. O le da un ansiolítico, sin tener muy claro cuándo hay que tomarlo, cuándo hay que dejarlo, qué dosis es excesiva, etc. Y que el médico que le toque la siguiente vez le abronque por tomar el medicamento que otro médico le había pautado previamente.

¿Os imagináis diagnosticar y tratar una neumonía a un paciente al que no hemos auscultado ni hecho una simple radiografía? ¿Diagnosticar un cólico biliar a un paciente al que no le hemos palpado el abdomen? Pues esto es lo que se está haciendo en muchas consultas de salud mental a instancias de nuestros gestores. Ésa es la razón por la que en su día me salí de ese sistema y gestiono mi propia agenda. Y ésa es la razón por la que apoyo la huelga de mis compañeros de Atención Primaria que han convocado este mes.

Cuanto más toleremos que nos impongan esta forma de trabajar como en una fábrica de salchichas, más estaremos validando esta forma inhumana de tratar a los pacientes.

^{Iago López Gálvez
Médico de Familia}