¿Qué más podemos hacer en la detección del melanoma?
Diego Soto García
Dermatólogo de Centro Médico Pontevedra
Iago López Gálvez
Médico de familia de Centro Médico Pontevedra
Algo que está ya grabado (afortunadamente) en el imaginario colectivo, y más aún en los que seguís nuestro blog desde hace años, es la lista de criterios de malignidad de una lesión pigmentada cutánea, la famosa regla ABCDE.
Estos criterios, absolutamente correctos, permiten a muchos pacientes detectar una lesión maligna mediante la autoexploración con éxito. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, existe todavía margen de mejora por dos motivos:
En primer lugar, un número desgraciadamente elevado de casos surgen en zonas que no están a la vista fácilmente para el paciente (la espalda y la cara posterior del muslo), además de otras localizaciones más raras como pliegues interdigitales de los pies o los lechos ungueales, por ejemplo. Esto hace que algunas lesiones permanezcan subrepticias durante mucho tiempo sin que los pacientes soliciten ayuda de un profesional y reduciendo el margen de encontrar estos melanomas a tiempo.
En segundo lugar, estos criterios equivalen a lo que en medicina llamaríamos una prueba muy específica pero poco sensible (en breve volveremos a esos conceptos). Esto implica que, si bien las lesiones sospechosas suelen «acertar» con aceptable precisión (muchas de esas lesiones «feas» que cumplen criterios ABCDE, efectivamente son melanomas), nos impide detectarlas en una fase muy temprana, que es cuando el tratamiento es más eficaz y sobre todo, menos «complicado» para el paciente (menos daño quirúrgico, menos probabilidades de requerir intervenciones adicionales o quimioterapia).
creemos que en 2023 podríamos ser mucho más ambiciosos y someter a una exploración médica, preferiblemente un dermatólogo con un dermatoscopio, a aquellos pacientes que sabemos que tienen un riesgo elevado
amiga, la regla ABCDE
Valga como ejemplo ilustrativo el hecho de que es algo bastante frecuente, tanto en la consulta del médico de familia como sobre todo en la del dermatólogo, que un paciente acuda a consulta preocupado por una lesión «fea», que resulta ser benévola (como las queratosis seborreicas), pero que sin embargo, y motivado por la exploración corporal que surge en esa consulta, el médico encuentra una lesión más preocupante pero en una fase muy precoz, y más cuando a día de hoy cualquier dermatólogo tiene un dermatoscopio en su consulta como herramienta básica de trabajo.
La consecuencia de esa serendipia es que un paciente que venía preocupado por una lesión se ve beneficiado por el hallazgo muy precoz de otra lesión en otra parte de su cuerpo, y gracias a eso muy probablemente baste con la extirpación de la misma en consulta para lograr solucionar definitivamente el problema del paciente (cuando en una fase más avanzada tal vez podría haber hecho falta una nueva intervención para aumentar los márgenes de resección quirúrgica, biopsiar un ganglio centinela, instaurar tratamientos sistémicos, etc).
Volviendo a lo que comentábamos antes, sensibilidad y especificidad son conceptos en realidad estadísticos pero que tienen consecuencias sobre su exactitud: Una prueba sensible detecta «todo», normalmente a expensas de algún falso positivo. Una prueba muy específica a menudo tiene muy pocos falsos negativos, pero puede ser muy específica y sin embargo escapársele verdaderos positivos o simplemente ser demasiado cara o molesta.
En general en medicina cuando queremos detectar una enfermedad precozmente suele ser habitual utilizar una prueba muy sensible (pocos falsos negativos) para hacer un «cribado» a la población general, y posteriormente a esos positivos hacerle una prueba muy específica para descartar los falsos positivos y quedarnos, ahora sí, sólo con los diagnósticos verdaderos (verdaderos positivos). Es una política preventiva que normalmente da buenos resultados, aunque desgraciadamente no la tengamos para todas las enfermedades que quisiésemos.
Tenemos un ejemplo claro: el programa de prevención de cáncer colorrectal que se lleva a cabo en Galicia. Tenemos una prueba muy sensible (el test de sangre oculta en heces), que detecta casi la totalidad de los casos de cánceres y lesiones precancerosas, pero a expensas de algunos falsos positivos (no todo sangrado del tubo digestivo se debe a algo maligno, afortunadamente). Así que a los pacientes positivos se les somete después a una prueba más cara, más molesta pero altamente específica que es la colonoscopia, que por otra parte puede no detectar otras enfermedades en otros puntos del tubo digestivo como los cánceres de estómago o los ampulomas.
La razón de hacer las cosas en este orden es evidente (sería difícilmente realizable, y muy molesto, hacerles colonoscopias bianuales a toda la población gallega), siendo mucho menos molesta la política actual.
Análogamente, aunque es correcto y muy positivo adquirir el conocimiento de las lesiones «feas» mediante la regla ABCDE (prueba de alta especificidad pero poca sensibilidad), creemos que en 2023 podríamos ser mucho más ambiciosos y someter a una exploración médica, preferiblemente un dermatólogo con un dermatoscopio, a aquellos pacientes que sabemos que tienen un riesgo elevado per se (pacientes con antecedentes personales o familiares de melanoma, pacientes con ciertos fototipos cutáneos o con antecedentes de quemaduras solares abundantes en la infancia).
De esta manera, al menos a las personas de más riesgo podríamos ofrecerles una detección más precoz y por tanto más segura y mucho menos cruenta de sus posibles melanomas. Cuando hace décadas se estableció la regla ABCDE el diagnóstico era muy dependiente de biopsias, y una alta detección implicaba una actitud muy cruenta (alto número de biopsias), pero la extensión actual de los dermatoscopios modernos a la consulta de cualquier dermatólogo creemos que hace más plausible la detección incruenta de todas estas lesiones.