¿Cómo abordo un trastorno de ansiedad en mi consulta?

En la entrada de hoy vamos a intentar entender un tipo de trastorno de ansiedad extremadamente frecuente en consulta a través de una consulta ficticia, en lugar de un tratado teórico sobre el tema. Creo que así os resultará más ameno que explicarlo en abstracto.

Empecemos con este caso ficticio que en realidad es una mezcla de lo que veo varias veces a la semana en mi consulta: Irene, de 45 años, acude por primera vez a mi consulta. Una amiga suya, paciente mía, le ha convencido de que venga, porque «le ve fatal» y quiere que venga a mi consulta porque ella estaba igual hace unos años y le había ido muy bien con el tratamiento.
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Reitera varias veces que no viene por voluntad propia y que ella es «antimedicamentos», que viene presionada por su amiga, que le ha acompañado hasta la sala de espera y que se quedará esperando a que acabe la consulta porque no se fía de que «cumpla».
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Me comenta que no sólo su amiga le ve fatal. Se percibe ella misma irritable, han aumentado las discusiones con su pareja y ha perdido la paciencia con sus compañeros de trabajo. La semana pasada en el trabajo por primera vez se fue al baño porque necesitaba llorar.
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Le pregunto también sobre la calidad del sueño. Normalmente concilia bien (cae rendida) sobre las 12 de la noche pero a menudo se despierta sobre las 4, a veces sobresaltada y está hasta las 7-8 en duermevela. En ocasiones tiene el primer despertar a las 2. Se pasa el día cansada.
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Le pregunto si tiene idea de las causas, pero no lo tiene claro, no tiene un «problemón» que lo cause. Hago preguntas más concretas, ¿qué tal la carga de trabajo? Me cuenta que es secretaria judicial y le solía gustar su trabajo, pero cada vez hay más casos sin que aumenten el personal y no es raro que no sustituyan las bajas.

Por ello, teme cometer un error por el poco tiempo que tiene para tanta carga de trabajo. Que un error suyo acabe en los periódicos como la enésima noticia de condena injusta, con las redes sociales denostando a la justicia y a su sala en concreto, o que simplemente perjudique a alguien por trabajar tanto sin tiempo a las comprobaciones necesarias en una suerte de «prevaricación involuntaria».
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– «¿Tienes hijos?»

– «2»

– «¿Qué edades tienen?»

– «10 y 6 años»

– «¿Y les va bien en el colegio, algún problema que aumente tu carga en ese sentido?»

– «El pequeño tiene problemas. Le ayudo a menudo con los deberes. En el cole creen que puede tener un TDAH, pero no lo tengo claro y además no quiero medicarlo».
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– «¿Alguna otra preocupación que pueda haber a nivel familiar, tus padres?»

– «Mi madre tuvo una fractura de cadera y hemos tenido que turnarnos para dormir con ella en el hospital. Ahora está con rehabilitación y me acerco a casa a ayudar porque no me fío de mi padre intentando ‘ayudar'».
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– «Y me imagino que todo esto repercute en tu relación de pareja…»

– «Sí, bueno; él también tiene lo suyo con su trabajo, pero sí se queja de que estoy muy protestona, y además él es partidario de llevar al niño a un neurólogo pediátrico y acabamos discutiendo».
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– «Pues si te paras a pensarlo, me dices que no sabes por qué estás así, pero yo veo aquí unas razones cojonudas para encontrarte EXACTAMENTE tal y como estás».

– «No sé, yo antes no era así. Mi hermana está en una situación similar y no le veo que esté como yo; no tengo derecho a estar así, tengo trabajo, tengo estabilidad, no hay problemas graves de salud en mi familia, hay gente que está mucho peor que yo, pero aún así me siento fatal».

– «Que no tienes derecho lo dices tú. No sólo es que tengas derecho, es que el cerebro humano funciona así».
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– «Pero por más que intente razonarlo no puedo».

– «Algo que tienes que tener en cuenta es que nuestro cerebro opera a dos niveles. Es algo parecido a lo que decía Sigmund Freud con el «ello» y el «yo», salvo que no es que tengamos una personalidad malvada, lujuriosa e irracional como creía él, que básicamente era un señoro que se pasó el método científico por los cojones y trazó una teoría a base de mascar mucha hoja de coca y leer mucha mitología griega pero sin hacer ensayos clínicos de buena calidad.

El caso es que todos tenemos una zona que heredamos de nuestros ancestros y que seguimos teniendo porque analiza las situaciones a toda velocidad y desencadena reacciones de supervivencia y que se encuentra en zonas como el sistema límbico del cerebro, y otra parte del encéfalo mucho más voluminosa, compleja y consumidora de oxígeno y calorías que es la parte puramente racional con la que nos estamos comunicando y que es nuestra parte más «voluntaria».

Piénsalo: tú puedes decidir qué piensas, pero no puedes decidir cómo te sientes. Prueba a decir «venga, voy a ponerme nerviosa/voy a ponerme contenta/ voy a enamorarme de Fulano…» No puedes, NO FUNCIONA ASÍ. Puedes decidir «voy a pensar en los distintos tipos de cefalópodos» pero no «voy a sentirme así», eso lo deciden esas estructuras, y lo hacen en base a análisis de la situación que vives a cada momento, en base aprendizajes pasados, cuestiones genéticas, etc…
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¿Y sabes qué? Funciona de puta madre cuando estás en situaciones primitivas. Yo cuando voy por el monte y veo algo largo en el suelo que se mueve serpenteando paro en seco antes siquiera de pensarlo, porque no quiero pisar una víbora y que me meta un muerdo. El sistema es cojonudo en ese sentido.

Pero hay circunstancias en las que «peta». Estamos muy preparados para reaccionar al ver un oso y acojonarnos y escapar por pies. Ese acojone, desencadenado por esas estructuras, nos hará correr más rápido, tardar mucho más tiempo en sentirnos agotados, pensaremos con mucha más agilidad mental y en general nos ayudará a sobrevivir a ese peligro.

Pero cuando tenemos un oso enfrente, una anaconda a la derecha y un tigre a la izquierda, o cuando llevamos muchísimos días escapando del oso sin descanso, el sistema fracasa y nos quedamos estancados, abrumados, deja de dar respuestas adaptativas.
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Esto es menos útil aún, ahora que vivimos en casas de ladrillo. Nuestros estímulos estresores ahora son un recibo del banco, el IVA trimestral, las notas del niño, un compañero que es un hijo de puta. No nos ponen en peligro físico, pero tu amígdala cerebral en tu sistema límbico interpreta que son depredadores,y es cuando sobreviene esta entidad clínica, que es un trastorno adaptativo.

Y aunque puedes encontrar definiciones en manuales y hasta la Wikipedia, a mí me gusta llamarlo «una persona normal sometida a una presión a normal», o «la vida se me hace bola» o «estoy hasta el coño de todo esto», y es COMPLETAMENTE NORMAL sentirte así, porque los cerebros humanos funcionan así. No debes pedir perdón por sentirte así, no es algo voluntario y además es completamente legítimo. Y reconocer tus sentimientos es algo útil para tomar buenas decisiones».
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[Esto que acabo de hacer los psicólogos lo llaman «validación emocional», descarga mucha presión de la persona que padece estos trastornos para que no se sienta doblemente mal (por sentirse mal) y para mí es un acto de justicia porque es completamente cierto lo que digo].
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Y vámonos al plan de acción:

– «Desde mi punto de vista, el abordaje de este problema necesita de varios tratamientos complementarios entre sí. El que nos va a ofrecer más beneficio a largo plazo es la psicoterapia, pero puede tardar mucho en funcionar si no lo acompañamos de otros ‘trucos’, que son eminentemente farmacológicos. Un problema que a menudo me comentan las psicólogas del centro es que las primeras consultas pueden ser muy improductivas porque la persona está cerrada en banda, sus mecanismos fóbicos les hacen rechazar tocar ciertos temas y además los «deberes» que ponen al paciente muchas veces no los hace porque está demasiado atenazado por temores y ansiedad como para llevarlo a cabo.

Y para eso es para lo que nos pueden servir los tratamientos. Te voy a proponer dos: uno cortoplacista y otro largoplacista.
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El cortoplacista es sencillo: vamos a recurrir a esta benzodiazepina de vida intermedia (no os pongo en esta entrada moléculas en concreto para no meterme en fregaos y porque no quiero hacer propaganda) para mejorar la calidad de tu sueño durante estas primeras semanas, porque el otro fármaco tardará 3 semanas en actuar, y creo que necesitamos una solución mientras tanto para que no petes.

No tengo ninguna intención de dártela durante el día porque no quiero que estés bajo ningún concepto sedada durante la jornada laboral, o que la gente te perciba sedada, porque te puede causar estigma social, o que cometas errores en el trabajo o te metas una toña con el coche por los efectos secundarios; por eso nos limitamos a usarlo en el único momento del día en que nos podemos permitirlo: la noche.

Pero no quiero que lo tomes antes de acostarse, sino antes de cenar, y hay razones para esto: Cuando duermes de un modo natural, con tus ciclos REM, no «aparcas» el coche de tu cerebro, sino que «lo metes en boxes»: llevas a cabo un montón de tareas de mantenimiento para que el cerebro esté a pleno rendimiento al día siguiente.
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Si te meto un tortazo medicamentoso, si te doy por ejemplo 15 veces esta dosis antes de acostarte, te induciré un sueño farmacológico, no natural, parecido al coma. No es demasiado peligroso, pero no valdrá para nada. Te pasarás la noche con electroencefalograma plano y despertarás agotada.
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Por eso usaremos una dosis baja y con bastante antelación. Imagínate que te vas a la cama con una balanza: En una pones tu cansancio intelectual del día. En la otra tu nivel de alerta. Lo que te está pasando ahora mismo es que tienes toneladas en ambos platillos. Estás agotada, pero también ansiosa.
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Los primeros ciclos REM de la noche duran unas dos horas. Cuando has completado uno a las 2 a.m. o sobre todo el segundo a las 4 a.m. todavía no has descansado del todo, pero sí lo suficiente para que el platillo del cansancio ahora pese menos que el de la ansiedad/alerta.
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Por eso te despiertas a esa hora y después te cuesta reenganchar. Aquí la idea es que al tomarlo con el estómago vacío a la misma hora todos los días te haga el mismo efecto y a la misma hora, lo cual ayuda a ver resultados estables y parametrizables, pero sobre todo porque damos tiempo a que la cabeza vaya frenando poco a poco.

Recuerda: el fármaco no pretende dormirte, sino tranquilizarte lo suficiente como para que la oscuridad, la hora y tu nivel de cansancio induzcan el sueño activo y reparador, lo más parecido a un sueño natural, sin que la ansiedad lo impida.
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Lo que deberías percibir es que cenas todavía con ansiedad, pero mientras ves una serie o algo después de cenar empiezas a encontrarte progresivamente más tranquila y relativizas la importancia de tus problemas. Una mente ansiosa es como un camión lleno de carga: tienes que darle metros de frenada, no puedes frenarlo en el acto e inmediatamente dormirte.
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Con esto anularemos ese mecanismo de nuestros ancestros. Es buena idea que un homínido que se ha pasado el día huyendo duerma ligero: ante el más mínimo ruido despertará y huirá de nuevo. Pero viviendo en una casa de ladrillo deberíamos haber al revés: dormir más profundamente.
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Pero este tratamiento sólo es una buena idea para el corto plazo: al cabo de los meses desarrollas tolerancia e incluso una cierta conveniencia.
Por eso es más importante el otro del que vamos a hablar, que tiene el principal problema del nombre que le pusieron: antidepresivo.
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Si yo hubiera bautizado a la familia de los ISRS no les habría llamado «antidepresivos» sino «antiagobios». Para una depresión pura hay otros que van mejor. Pero si la vida se te hace bola, éstos son los que normalmente ofrecen un mejor resultado. Lo malo es lo lentísimos que son.
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Este medicamento te va a comprar una escalera. La persona con un trastorno adaptativo no está loca, sólo está abrumada. Vives en un plano de realidad, no en una realidad alternativa, pero ves tus problemas desde un pozo de tirador o una trinchera.
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Miras al horizonte y ves como las olas de mierda de tus problemas vienen hacia ti, pero eres realista. Cuando lleves 3-4 semanas con el fármaco verás que te has comprado una escalera de un par de metros. Verás los mismos problemas, pero desde una caseta de socorrista en vez de una trinchera.
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Sigues siendo la misma persona, lo malo te parece malo; lo bueno te sigue pareciendo bueno y Fulanito sigue siendo un hijo de puta. No es como una droga que te hace evadirte de la realidad evitando que te adaptes al entorno. Sigues viviéndola, sigues buscando una solución, pero ya no te abruma.
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Y además, estos fármacos no alteran tu nivel de conciencia. No te seda ni te excita, no altera tu capacidad de conducción, no te hace cometer errores. Simplemente empiezas a sentirte «sobrada» para asumir los problemas.
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Cuando llegamos a este estado, podemos suspender el de la noche porque ya no llegas tan «caliente» a la hora de cenar.
No obstante, el principal problema que tienen estos fármacos es que, si bien se toleran de maravilla en el medio y largo plazo, pueden ser desagradables al inicio:
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Pueden producir sequedad de boca, náuseas, estreñimiento… pero sobre todo hay bastante gente que nota una sensación de mal rollo que es justo la opuesta a la que queremos inducir. Y estos efectos los podemos evitar empezando con el fármaco con dosis pediátricas y dándote 10-15 días para ir subiendo hasta alcanzar una dosis terapéutica, pero sin haberte hecho pasarlo mal mientras la alcanzábamos.
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Una vez alcanzada la dosis de adulto, podemos pasar el fármaco en pastillas. Con respecto a los secundarismos a largo plazo, sólo hay dos efectos que me interesa que tengas en cuenta:

– Puede alterar la libido: normalmente es justo al revés, porque cuando se está así de mal «non se ten a cona pa festas»…
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– «Sí, es verdad, mi marido y yo hace tiempo que no…»

– «Pues eso, que lo normal es que mejore el deseo una vez te sientas más relajada, pero si llega el día en que te encuentras genial y no tienes ninguna gana, habla conmigo porque ahí sí que puede ser el fármaco».

– Y también puede disminuir la sensibilidad orgásmica lo cual suele ser leve, el que antes se corría en 10 minutos de polvete ahora lo hace en 12, pero si ves que te cuesta llegar, que no te dé ninguna vergüenza venir aquí a «protestar» por ello, porque normalmente se corrige cambiando de medicamento.
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[Os sorprenderíais de la cantidad de abandonos de medicamentos que se producen por tener secundarismos sexuales y darle vergüenza al paciente comentarlo, por lo que deciden abandonarlo sin más].
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Y cuando vengas de vuelta a consulta dentro de un mes, si hemos cumplido los hitos que pretendo, es entonces cuando vamos a hablar de psicoterapia, que será la que nos permita superar el trastorno con carácter más permanente.
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Un psicoterapeuta puede enseñarte, además de cosas tan básicas como técnicas de relajación, también algunos truquitos para amaestrar a ese pequeño chimpacé de nuestro sistema límbico para que no tenga una respuesta tan exagerada, o asesorarte para tomar ciertas decisiones que podrían reducir mucho los estímulos estresores que llegan a tu cerebro. Porque el trastorno adaptativo no lo causas tanto tú como tus circunstancias, así que cualquier medida destinada a mejorar tus circunstancias va a ser siempre el mejor de los tratamientos.
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Y un último apunte: la benzodiazepina de la noche es casi seguro que no te va a dar somnolencia excesiva… salvo la primera noche. Si mi tesis es cierta y tu «báscula del sueño» tiene ambos brazos pesadísimos, es posible que al bajar el nivel de ansiedad tu cuerpo quiera cobrar la deuda de sueño.

Así que la primera dosis y la segunda te pueden hacer dormir a lo bestia e incluso hacerte despertar más tarde, así que empezaremos el viernes en vez de hoy y así nos evitamos el problema de que te cueste madrugar y evitamos perjuicios en ese sentido.

Y no estás condenada a tomarlo, no es un contrato blindado; si te sienta mal alguno de los dos, tienes mi «permiso» expreso para suspenderlo inmediatamente, a las 24 horas desaparecería cualquier efecto secundario. Pero si lo haces avísame, porque es casi seguro que te pueda ofrecer un plan B alternativo. Que te siente mal uno no quiere decir que te sienten mal todos.
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Y así es como suelo manejar una primera consulta de un trastorno de este tipo, que es bastante más del 90% de los trastornos del estado de ánimo que atiendo en consulta. El caso es evidentemente ficticio porque no quiero vulnerar la intimidad de ningún paciente, pero creo que es una mezcla bastante precisa de lo que veo una y otra vez.
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Prácticamente todos los casos siguen este patrón. Y en casi todos los casos el paciente cumple el tratamiento, porque se ha creado un clima de confianza en el que la persona ve que alguien se preocupa y tiene un cierto dominio sobre estos trastornos porque, al menos en mi consulta, lo más frecuente es que vengan traídos de la oreja por algún amigo o familiar que tenía referencias previas de esto. Si me pongo chulo, si le suelto alguna mierda desde mi torre de marfil de «si es antimedicamentos qué hace Vd aquí», no conseguiré mi objetivo que evidentemente es ayudarle, no chulearme de mi inteligencia.

Pero esta consulta dura entre 30 y 45 minutos. Y como he dicho 1000 veces, ni al gerente de la sanidad pública ni al de la sanidad privada (hospital, compañías de seguros) le parece buena manera de trabajar porque ellos son «optimizadores de la productividad» y te citan a uno cada 3 minutos. Pero eso convierte la medicina en un partido de tenis: «tengo ansiedad» -> «toma este ansiolítico»; «lloro en todas las esquinas» -> «Eso es que tienes baja la serotonina, toma este antidepresivo».
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Y no hace falta que os diga que eso no es medicina, eso es una mierda pinchá en un palo en la que si alguien se cura es por casualidad o suerte.

Yo tengo la suerte de que después de mucho pelear he conseguido ser mi propio jefe, tener un paciente citado cada 30 minutos y que sea sostenible, pero no es para nada la norma; así que lo más parecido a medicina propiamente dicha en los sistemas sanitarios se hace en los sitios con cupos pequeños (pocos pacientes por médico) como en pueblos pequeños con centro de salud. El resto lo están dinamitando (insisto, también en la privada de las grandes aseguradoras y grupos hospitalarios, no sólo en la pública, que he vivido ambas cosas).
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Normalmente en la segunda consulta, si he conseguido mis objetivos, «me aparto» un poco del caso y dejo trabajar al psicólogo, que es el que va a trabajar más con el caso. Es como si yo fuese la grúa que recoge el coche para llevarlo al taller, y el psicólogo fuese el taller mecánico que va a hacer la reparación.
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Después de esta acción terapéutica ¿Nos queda una persona bailando sobre unos pétalos de flores y los Alpes de fondo? No; nos queda una persona preocupada por sus muy reales problemas, pero una persona que trabaja para resolverlos o sobrellevarlos eficientemente sin sentirse sobrepasada.
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Éste es nuestro objetivo real, y el que hago saber al paciente, porque también tiene derecho a unas expectativas realistas con respecto a mi plan terapéutico. No sólo porque es una premisa ética insustituible, sino porque tener claro cuál es el plan obviamente mejora el cumplimiento y la comunicación médico-paciente.

Como referencias finales, os dejo dos vídeos sobre estos asuntos que os pueden ser de interés.