El misterioso caso de las hepatitis que aparecían y desaparecían

El caso que voy a relataros es real y ocurrió hace unos 15 años y aún a día de hoy es uno de los casos más misteriosos y esquivos que he tenido, pero éste además con la particularidad de que ocurrió poco después de haber terminado la especialidad (sí, Medicina de Familia es una especialidad a la que se accede vía MIR y con formación hospitalaria).

Esta historia comienza con un paciente de 38 años que acude por primera vez a mi consulta por un cuadro súbito de prurito sine materia (en castellano, picor generalizado, sin ninguna lesión en la piel que justificase su picor).

En medicina, este síntoma puede obedecer a muchísimas causas distintas y que tienen tratamientos completamente distintos: psicosomáticas, elevación de bilirrubina en sangre (normalmente a causa de una hepatitis), enfermedades autoinmunes, enfermedades inmunitarias, linfoma… casi de todo, así que hay que ser sistemáticos cuando exploramos este síntoma.

La exploración del paciente era normal, sin embargo, las conjuntivas parecían levemente ictéricas (amarillentas), lo cual es la versión más leve de la ictericia (sólo los casos más severos se manifiestan de forma evidente), pero esta coloración era tan leve que no sabía si la veía por sugestión mía, queriendo ir directamente a por una hepatitis.

Como decimos, la ictericia es el signo consecuencia de la elevación de la bilirrubina en sangre. La producimos como producto de degración de la hemoglobina de la sangre y de la mioglobina de los músculos (la responsable de que los músculos sean rojos). Ambas tienen un anillo molecular con un átomo de hierro en el centro, y son de color rojo. Cuando se degradan (por muerte del glóbulo rojo o por lesión del músculo), se descomponen, pierden ese átomo de hierro y se transforman en bilirrubina (de color amarillo pardo) y otros productos análogos.

Y este producto se elimina (preferiblemente tras un procesamiento en el hígado), o bien por la bilis hacia el intestino (por eso las heces son marrones, por esa bilirrubina concentrada y oxidada, que torna del pardo al marrón franco) o bien por la orina (responsable de que la orina sea amarilla). Otras moléculas similares (biliverdina, urobilinógeno) le dan matices de color.

Por tanto, si alguien tiene ictericia va a ser debida a un nivel elevado de bilirrubina, y ésto sólo puede ser por dos causas: porque se produce demasiada, o porque se elimina demasiado lentamente.

El aumento de la producción se restringe a lesiones musculares graves o bien a hemólisis (ciertas enfermedades aceleran la muerte de glóbulos rojos).

Por su parte, la disminución de la eliminación (que es más frecuente) es debida a problemas en los órganos eliminadores, ya sea el riñón o mucho más frecuentemente, el hígado. Cuando es el caso del hígado, la falta de eliminación por la bilis se intenta compensar con un aumento de la eliminación por la orina, con lo que ésta se vuelve mucho más «cargada», de color coñac, al ser mucho más rica en bilirrubina. A este aspecto de la orina le llamamos ‘orina colúrica’.

Así que mi siguiente pregunta al paciente es si nota la orina «cargada». Me confirma que, efectivamente, su orina es más oscura desde ayer. Esto me lleva a pensar que el riñón filtra bien, pero tal vez el hígado no (o no excreta).

Una obstrucción repentina del árbol biliar es dolorosa, pero ocurre algo muy curioso: aunque el hígado está en la esquina superior derecha del abdomen (el hipocondrio derecho) y está parcialmente tapado por las costillas derechas, por cosas de la neurología, cuando nos duele el hígado o la vesícula, solemos percibir ese dolor en el centro, no a la derecha, en la zona que llamamos epigastrio («la boca del estómago»). ¿Recordáis que el corazón a menudo duele en el brazo izquierdo o incluso en la mandíbula? Pues esto es un fenómeno similar: me duele un órgano a la derecha, pero lo percibo en el centro.

Efectivamente, el paciente me cuenta que el día antes de comenzar el prurito, sintió un fuerte dolor de estómago que cedió pasado un rato. Se empieza a fundamentar mi sospecha de que el paciente ha tenido un cólico biliar, y que probablemente se ha resuelto (por su buen estado actual). Es decir, una probable piedra en el conducto biliar que afortunadamente ha logrado avanzar y escapar del conducto.

Por ello, solicito una analítica general incluyendo enzimas hepáticas y bilirrubina, porque llegado ese momento creo que estamos ante una patología del hígado, muy probablemente provocada desde el árbol biliar (el que conduce la secreción desde el hígado hasta el intestino delgado).

Al día siguiente llega la bioquímica, y los resultados efectivamente muestran una elevación de las enzimas hepáticas, aunque no con el patrón que yo me esperaba: Tiene claramente elevada la GGT (>600), normal la ALP y moderadamente elevadas las otras dos. Normalmente, cuando se obstruye el árbol biliar, se eleva mucho la GGT (como es el caso), pero también la ALP. Desgraciadamente, los casos clínicos en la vida real no son tan claros como en los libros.

Además, la bilirrubina está en el límite alto de la normalidad, pero nada parecido a lo que yo esperaba. En principio, esto nos sugiere que el hígado está claramente inflamado, tal vez por un tóxico como el alcohol, que sí suele producir una elevación parecida a la que había en este caso. Sin embargo el paciente niega consumo de alcohol previo al episodio, y no tengo ninguna razón para dudar su sinceridad. Él es el primer interesado en averiguar y solucionar la causa.

Por otra parte, presenta una elevación del nivel de linfocitos en sangre (algo frecuente en las infecciones víricas en general), que me hace incluir las hepatitis víricas entre las posibilidades diagnósticas.

En consecuencia, solicito las serologías de los virus que pueden cursar con inflamación hepática (los más frecuentes: Hepatitis A, B, C y dos virus de la mononucleosis) y una ecografía para valorar daños y de todas formas comprobar esa vía biliar por si acaso.

También retiro el único fármaco que estaba tomando (un fibrato, fármaco usado principalmente para bajar los triglicéridos), porque no me parece bien indicado para él, y porque a la luz de esas transaminasas, ahora mi primera hipótesis es que sea una hepatitis medicamentosa, aunque con grandes dudas.

Llegan los primeros resultados: negativo para virus. La ecografía abdominal simplemente muestra inflamación inespecífica de hígado y bazo, sin otros hallazgos, los conductos biliares parecen absolutamente normales, sin signos de obstrucción.

No obstante, me preocupa. Por eliminación, debería ser tóxica y resolverse al dejar el fibrato, pero ¿y si no? No pienso apostar el hígado de mi paciente a mi hipótesis no confirmada, así que amplío la búsqueda:

Aprovechando que necesito realizar una analítica de control para ver si han empezado a bajar las transaminasas, añado en esa analítica la búsqueda de enfermedades menos frecuentes pero graves: ceruplasmina para enfermedad de Wilson (no es el amigo de House, es una enfermedad por acúmulo de cobre), ciertos anticuerpos de las hepatitis autoinmunes (anti LKM, etc), alfa 1 antitripsina, la hemocromatosis ya estaba descartada antes porque sus niveles de hierro y ferritina eran aceptablemente normales.

La nueva analítica da negativo en todas esas otras causas de hepatopatías, pero da una buena noticia: Un franco descenso en los niveles de enzimas hepáticas (en román paladino: el hígado se está curando a muy buen ritmo). Ahora sí empiezo a pensar que ES una hepatitis tóxica por fibrato, y que evoluciona favorablemente al suspenderlo.

Mantenemos la misma actitud (vida normal pero con el fármaco suspendido) y solicito una nueva determinación al mes siguiente: el paciente tiene que estar a estas alturas muy harto de mí y ya no creo que esté en peligro, me lo puedo permitir.

Llegan los resultados del mes: Ecografía y analítica completamente normales, hepatitis resuelta. Doy ese tema por zanjado, esta hepatitis no debería volver a repetirse mientras no volvamos a tomar ese medicamento.

Y me pongo con el siguiente problema en la lista de prioridades: sus lípidos (su colesterol, vamos). Tiene un valor de colesterol LDL muy elevado (mayor de 200, cuando lo normal es <150) y unos triglicéridos >800 (lo normal es hasta 150). Muy peligroso a largo plazo.

Por ello, y con la idea de que aquella hepatitis ya estaba resulta, pauto tratamiento con atorvastatina, totalmente distinta del fibrato que presuntamente había causado la hepatitis. 3 meses después la respuesta es espectacular: la bajada del colesterol total, los triglicéridos, el LDL-c, son evidentes y está en valores normales y fuera de riesgo.

Como los resultados son holgadamente satisfactorios, reduzco la dosis de atorvastatina a la mitad (hoy es muy barata, pero por entonces costaba un dineral) y le cito en otros 3 meses.
3 meses más tarde, sigue bien en todos los aspectos, salvo una GGT discretamente alta. Nada importante.

Poco tiempo después, y 8 meses después de aquella primera consulta por hepatitis, vuelve exactamente con los mismos síntomas y con la misma elevación analítica.
Este paciente me viene grande. Tengo miedo de estar ignorando algún dato crítico y que le pueda perjudicar, así que le derivo a la internista.

El paciente me cuenta a la vuelta, con cierta sorpresa, que la internista fue pensando más o menos simultáneamente a mí cuando fue la primera vez, y que cada vez que ella sugería que habría que hacerme una prueba de hepatopatías raras, él sacaba la que yo ya le había pedido.

(Algo normal, dado que la internista y yo nos guiamos por los mismos protocolos). Le solicita un TAC abdominal para ver si arroja algo de luz en esta historia tan rara. Spoiler: NO.
El TAC encuenta una miríada da datos que alarman más todavía al paciente pero que no parecen tener que ver con esto, a saber:

-Hepatomegalia inflamatoria: Ya lo sabíamos, justo por eso estamos estudiándole.

-Microcalcificaciones prostáticas: Sugiere una prostatitis aséptica antigua, un problema del pasado que hoy no guarda relación con su hepatitis arqueología médica que hoy no necesitamos.

-Diverticulosis colónica: No causa hepatopatías, por tanto no es un dato que nos interese en este momento, sólo tenerlo en cuenta para futuras consultas por otros motivos.

-Quiste renal simple: ¿quién no tiene uno? No debería guardar relación con las transaminasas.

Así que nos quedamos como estábamos.

Llegado este punto me encuentro perdido. Tengo un paciente que tiene hepatitis agudas de repetición, y ningún hallazgo anatómico ni bioquímico me orienta de por qué, y me da miedo que tenga otras. Otras que sean más graves, que puedan poner en peligro su vida, ¡y no tengo ni idea de por qué ni cómo puedo evitarlas!

Aunque en esta ocasión sí ha aparecido una bilirrubina más elevada, que puede ser un dato de obstrucción del árbol biliar, pero también puede ser simplemente porque el paciente, ya en guardia, ha acudido antes a realizarla y la hemos detectado antes de que empezase a bajar.

Otro dato a favor de esa obstrucción es que las enzimas hepáticas sí muestran lo que llamamos patrón colestásico (elevación a expensas de ALP y GGT con menor afectación de las otras dos transaminasas). Así que creo que mi paciente tiene una mala circulación biliar sin causa aparente (no hay piedras en el colédoco/vesícula) en la ecografía. ¿Tal vez su bilis es demasiado viscosa y circula peor? ¿Tal vez tiene pequeñas piedras que expulsa antes de poder encontrarlas?

Durante este tiempo le pedí dos ecografías más en las que el único hallazgo fue un «posible barro biliar», una bilis más espesa, que en ocasiones puede obstruir un conducto biliar. Nunca tuve claro si lo veían o lo querían ver por lo pesado que estaba siendo yo y mis razones, había hablado, preocupado, con el ecografista y podía estar sugestionado por mis comentarios.

… Pero el caso es que la internista también empezó a barajar esta hipótesis, por las mismas razones que yo, y proponía al paciente una extirpación de vesícula, que ante la desesperación no parecía descabellada (si no damos tiempo a que la bilis «repose» en la vesícula, hay menos riesgo de que forme piedras, al menos en teoría), pero el paciente no estaba entusiasmado al respecto.

Pasaron los meses de esas «hepatitis-Guadiana», y un día, mi paciente acudió a mi consulta por un fuerte dolor lumbar (refería estar diagnosticado de una hernia de disco), y que normalmente trataba con una marca de dextropropoxifeno que le iba bien, pero esta vez no le estaba aliviando el dolor, por eso acudía a mi consulta.

Y ahí, en ese día de suerte, tuve una epifanía: le pregunté si en las anteriores hepatitis que había tenido si había tenido un ataque de lumbalgia tratado con ese fármaco, previo a la hepatitis, y tras hacer un poco de memoria, me confirma que sí.

¡¡Lo teníamos!! Ahora sí, una causa plausible, incluso probable:

Los fármacos opioides como el dextropropoxifeno pueden causar en unos pocos individuos susceptibles un espasmo del esfínter de Oddi, la válvula final que tenemos en la Ampolla de Vater (la confluencia del colédoco (conducto de la bilis) y del conducto de Wirsung (conducto del jugo pancreático) que en condiciones normales permite la descarga de la bilis y el jugo pancreático para que caigan al duodeno cuando hacemos la digestión. El medicamento provocaba un cierre sostenido durante muchas horas de este esfínter, provocando una retención de la bilis y el jugo pancreático pero que al día siguiente podía estar resuelto. Por eso el paciente parecía tener una piedra en el colédoco que nunca llegamos a encontrar.

¡Por eso el paciente tenía la bilirrubina «normal» al hacerle la analítica, porque el espasmo duraba unas horas, y al llegar al médico ya esta autorresuelto!
¡Por eso nunca le pillamos in fraganti!
Suena bien, ¿verdad? pero podía ser una paja mental mía causada por la emoción de haber encontrado una causa plausible. No quedaba más remedio que esperar a demostrarlo.

Así que la confirmación llegó progresivamente a través del tiempo: suspendimos los opiáceos definitivamente, y hoy, más de 15 años más tarde, mi paciente está vivo, con buena salud y sin haber experimentado ningún otro episodio de «hepatitis misteriosa» como los que me habían tenido en vilo hace 12 años.

Creo que esta historia refleja bien la complejidad de nuestro trabajo, no siempre bien conocida, y también la importancia de buscar el beneficio de tu paciente, intentando tener siempre un plan para solucionar los problemas y no sólo dar una patada a la pelota hacia adelante.

Ni que decir tiene que en este caso no sólo hubo buena suerte: la dedicación del tiempo necesario a la consulta, así como la longitudinalidad de la atención (siempre vino a consulta conmigo durante el proceso) fueron dos elementos indispensables. De no haber existido estos factores un desenlace muy probable habría sido el fallecimiento de mi paciente por una colecistopancreatitis. Merece la pena tener en cuenta esto en unos tiempos en que los distintos gestores públicos y privados parecen empeñados en convertir la atención primaria en una «medicina pim-pam-púm» a alta velocidad y cada día con un médico distinto; algo que difícilmente nos traerá nada bueno, salvo que cada gestor conseguirá cuadrar sus cuentas unos decimales en salarios de médicos.

Iago López Gálvez
Médico de Familia

Nota: este texto ha sido adaptado de un hilo originalmente publicado en Twitter por mí en 2019 con el permiso de mi paciente, y que podéis ver en este enlace: https://x.com/CentroMdicoPon1/status/1186757117228867585?s=20

Los últimos tiempos hacen pensar que esta red podría desaparecer tal y como la conocemos, de manera que intentaré rescatar algunas de mis publicaciones a este formato, menos popular pero probablemente más duradero.

Nota 2: Las imágenes anatómicas han sido extraídas y parcialmente manipuladas para resaltar elementos de la imagen original de Terese Winslow